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新医改:我们一直在路上

2019-10-14 10:16   来源:中国医学论坛报

  新医改方案已实施10年,很多人能够体会到,国家更加驾轻就熟地抗击埃博拉等突发疫情和事件,居民看病就医的流程更加顺畅,更多的人认识了“家门口”的全科医生,药品及耗材的价格与供应更加规范……同时,公立医院的管理日益精细化,民营医院的数量越来越多、体系建设越来越完善,急危重症的协同救治流程越来越畅通……

  
  几个月前,浙江66岁的沈大伯因上腹部持续胀痛来到浙江大学附属第一医院就诊,症状缓解后回家休养。最近,沈大伯又感餐后上腹胀痛不适,这回他通过手机挂号在“浙一互联网医院”消化内科门诊视频问诊,预约了胃镜检查,顺利完成检查后回家,在家中通过互联网医院复诊,线上支付药物费用后,在家中收到药品。这次诊疗过程中,沈大伯总共只跑了一次医院,对腿脚不方便的他来说,幸福感油然而生。这不仅是互联网智慧医疗为患者带来的就医便利,更是浙江省为实现“新医改”为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标带来的“福利”。2018年,浙江省的“看病就医‘最多跑一次’”荣获“推进医改、服务百姓健康”十大新举措,真正方便了患者就医。
  
  一、新医改,目标是什么?
  
  2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(新医改)正式向公众发布,这场被多方寄予厚望的改革自此正式拉开帷幕。
  
  新医改目标是建立基本医疗卫生服务制度,同时提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。
  
  二、功能公共卫生体系改革,促进基本公共卫生服务逐步均等化
  
  国家基本公共卫生服务项目是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题,以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群,面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。
  
  新医改实施以来,我国人均基本公共卫生服务经费补助从2009年的15元提高到2018年的55元。
  
  目前共免费提供14类基本公共卫生服务,基本覆盖居民生命的全过程。
  
  三、公立医院改革,重构新体系
  
  作为我国医疗服务的主体,公立医院改革是新医改“重中之重”的内容。改革主要任务概括来说就是完善和重构医疗服务体系,重构科学的补偿机制、医疗服务价格体系及医生人事薪酬制度体系。2010年2月,原卫生部等5部门出台了《关于公立医院改革试点的指导意见》,公立医院改革正式推开。
  
  基层是慢病防控的主战场。转变基层医疗卫生服务模式,实行家庭医生签约服务,强化基层医疗卫生服务网络功能,是深化医药卫生体制改革的重要任务。2011年7月,《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》正式出台,是我国逐步建立统一规范的全科医生培养制度的开端。其后,《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》、《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》等相继发布,进一步明确了应合理确定签约服务的工作目标,不要盲目追求签约率,做到签约一人、履约一人,真正发挥全科医生居民健康“守门人”的作用。
  
  医联体建设与推动公立医院改革、促进分级诊疗密不可分。2015年8月,深圳以罗湖为试点,启动以行政区为单元的医疗机构集团化改革,推动医疗卫生服务向“以基层为重点”、“以健康为中心”转变。罗湖整合了区属5家医院和23家社康中心组建医院集团,在人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化的原则下,集团内的医生实现了自由流动,更重要的是通过集团内部医保支付制度改革把医院、医生、患者和政府的利益捆绑在一起,破解了基层“缺医、少药、没检查”的难题。而越来越多的地区也在借鉴罗湖模式,依靠医保的纽带作用,建立人财物一体的紧密型医联体。
  
  在薪酬制度改革探索方面,2018年,全国2800多家公立医院已经开展薪酬制度改革试点,落实“两个允许”(允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励),探索建立符合医疗行业特点的薪酬制度。
  
  四、医保体系改革,支付方式变革或将带来新气象
  
  新医改实施以来,我国基本医保参保人数进一步提升,对城镇居民医保和新农合的财政补助标准2008年人均为80元/年提高到2019年的人均520元/年。同时提高大病保险保障水平,2019年报销比例由50%提高至60%。
  
  在全民医保接近实现的情况下,医保支付方式或是直接影响医疗服务和药械价格的因素,也是针对医疗机构及医生的经济激励机制。2017年6月,国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》印发,要求各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。DRGs通过将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素,调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性,从而控制医药费用不合理增长。2018年底,试点城市筛选正式开始。这一支付方式的重大变革,或将为医改带来新气象。
  
  五、药械供应改革,“降”是主旋律
  
  原卫生部等9部门2009年8月18日发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》,正式启动国家基本药物制度建设工作。2017年2月,《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》发布,首次明确实施药品生产、流通、使用全流程、全链条政策改革,由单项突破转向综合推进。
  
  在2017年全面取消药品加成、同步调整医疗服务价格的基础上,2018年全国19个省份再次调整医疗服务价格,进一步完善公立医院补偿新机制。开展17种抗癌药纳入国家医保目录谈判,平均降价56.7%。在11个城市开展国家组织药品集中采购和使用试点工作,25个中选药品价格平均降幅52%。
  
  医疗耗材价格方面,2019年6月15日零时,北京医耗联动综合改革正式启动。全市近3700家医疗机构全部参与改革,包括降低仪器设备检验项目价格;提升体现医务人员劳动价值的项目价格;取消医疗机构医用耗材5%或10%的加价政策;实施医用耗材联合采购和药品带量采购;改善医疗服务。
  
  强基层、进行分级诊疗、建设医联体、推进家庭医生签约等多措并举,努力让看病不再难;取消药品加成,改革医疗服务价格,让公立医院回归公益,有效缓解看病贵……这是新医改创造的独具中国特色的“解法”。医改一直在路上,一直在推进,或许,医改只有进行时,没有完成时。
 
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